肝脏是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响， 药物的生物转化减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的使用效果并增加毒 性。因此，必须减少用药剂量及用药次数，特别是使用肝毒性的药物时更需慎重。
一、肝功能不全患者用药会产生哪些影响 1．对药物吸收的影响 肝脏疾病时，肝脏内在清除率下降，药物不能有效地经过肝脏的首过作用， 使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时，体内血药浓度明显增高 而影响药物的作用，药物的不良反应发生率也可能升高。 2．对药物在体内分布的影响 药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。当肝功能不全时，肝脏 的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，这时药物的血浆蛋白结合率下降， 血中结合型药物减少，游离型药物增加，使该药物的作用增强，不良反应也可能 相应增加，尤其对蛋白结合率高的药物影响更为显著。 3．对药物代谢的影响 肝脏是药物代谢最重要的器官。当肝功能不全时，肝细胞的数量减少，肝细 胞的功能受损，肝细胞多数药物酶的活性和数量都有不同程度减少，长期用药可 引起蓄积中毒。 肝功能不全患者常伴有低蛋白血症和高胆红素血症，使血液中非蛋白结合型 药物浓度升高，常规剂量可使药效增强或发生毒性反应。有些药物的毒性不是由 于剂量增大的缘故，而是因为肝合成功能减退所造成。 对于肝功能不全患者，应该根据肝功能损害的程度及药动学特点调整药物剂 量。一般来说，对于肝功能损害较轻者，静脉或短期口服给予安全范围较大的药 物，可不必调整剂量或仅将药物剂量下调 20％；，对于肝功能损害较重者，药物 剂量应下调 30％，以确保用药安全。 二、肝功能不全患者用药原则 1．合理选药，熟悉所选药物对肝脏的毒性，以免加重患者肝脏负担 2．定期检查肝功能，以便决定用药时间的长短，及时调整治疗方案。
3．注意药物相互作用，特别应避免肝毒性药物合用。 4．肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，可通过肾脏排泄的 药物。 5．初始用药宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，实施个体化给药方案。 三、肝病患者不宜使用 7 大类药物 对容易引起肝脏损害的药物，肝病患者应谨慎使用或最好不用，尤其是肝脏 功能不好者。据统计，能引起不同程度肝脏损害的药物至少有 200 种以上，常见 的有： （1）解热镇痛药即抗风湿药：如对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、水杨 酸、别嘌呤醇等。 （2）：如氟烷、氯仿、甲氧氟烷、三氟基乙烯醚等。 （3）抗结核药：如异烟肼、利福平等。 （4）内分泌激素药：如口服避孕药、甲睾酮和蛋白同化激素、抗甲状腺药 物等。 （5）抗肿瘤药：如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、5－氟尿嘧啶等。 （6）神经安定药：如氯丙嗪、、地西泮等。 （7）某些中草药：近年发现某些中草药本身或使用不当也会产生药物性肝 损害情况。根据最近的文献报道，常见的对肝脏损伤的中草药有：黄药子、苦楝 子，关木通、苍耳子、菊三七、鱼胆、艾叶、五倍子、石榴皮、望江南子、蜈蚣 粉等。某些复方制剂及某些中草药提取物如青黛丸、雷公藤多甙片等也有肝功能 损害的报道。 一般来讲，有肝损伤的药物，在其说明书上都有注册，患者在服用时药注意 阅读，此外肝病患者在看病时，也要如实地把自己的病史告诉医生，引起医生注 意。有些必须使用的肝毒药物则应在医生的指导下进行。 四、常用的护肝药物主要有八大类 1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类。 主要是各种水溶性维生素，如维生素 C、复合维生素 B（含维生素 B1、维 生素 B2、维生素 B6、烟酰胺、泛酸钙）、维生素 E。酶和辅酶类药物是生物的 催化剂，纠正人体的功能失调，恢复机体的正常代谢。在肝细胞受到损伤时不论
是在维持自身功能方面还是在其自身修复方面都需要维生素和辅酶类的参与。 2.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱（易善复）。 口服胶囊（228mg/粒）：开始时 3 次/日，两粒/次，每日服用量最大不能超
过 6 粒胶囊。一段时间后，剂量可减至每日三次，每次一粒维持剂量。 3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽（阿拓莫兰）等。 此类护肝药物可以为肝脏提供巯基或葡萄糖醛酸，增强肝脏的氧化、还原、
水解、合成等一系列化学反应，将有毒物质转变成易溶于水的化合物，并通过尿 和胆汁排泄出体外，从而减轻有害因素对肝脏的持续损害。
肝泰乐口服：每次 0.1～0.2g，3 次/日。 还原型谷光苷肽静脉注射：将之溶解于注射用水后，加入 100ml 生理盐水中 静脉滴注，或加入少于 20ml 的生理盐水中缓慢静脉注射 。每天一次，1.2g/次。 肝脏疾病一般 30 天为一疗程。该药即使大剂量、长期使用亦很少有不良反应。 罕见突发性皮疹。本品不得与维生素 B12、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺制 剂、磺胺药及四环素等混合使用。化疗时，本品的用量不宜超过 35mg/mg 顺氯 铵铂，以免影响化疗效果。 硫普罗宁（凯西莱）结构中的游离巯基具有还原性，有对抗脂质过氧化和清 除自由基的作用，参与三羧循环中糖代谢和脂肪酸氧化，促进乙醇和乙醛的排泄 和降解，抑制甘油三脂在肝脏的蓄积，治疗酒精性脂肪肝有明显效果。口服：一 次 1～2 片（100～200mg），一日 3 次，疗程 2～3 月。 4.抗炎护肝药物：甘草甜素制剂 复方甘草酸苷（美能）：为复方制剂，每片含甘草酸苷 25mg（临床上用此 标明剂量），甘草酸单铵盐 35mg，甘氨酸 25mg，蛋氨酸 25mg。成人通常 2～3 片/次，小儿 1 片/次， 3 次/日 饭后服。注射：每瓶（20ml）含甘草酸苷 40mg、 甘氨酸 400mg、盐酸半胱氨酸 20mg，成人通常 1 次/日，1 次 2～3 瓶静脉注射 或者静脉点滴。有类固醇作用，引起水钠贮留和低钾。 5.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸 腺甘蛋氨酸初始治疗：每日 500～1000mg，肌肉或静脉注射，共 2～4 周。 维持治疗：每日 1～2 次，每次口服 1 片。思美泰有引起患者外周血管硬化的副 作用, 用冷、热敷等相应的处理可以减轻。
熊去氧胆酸成人口服:每日 8～10mg/kg，早、晚进餐时分次给予。严重肝功 能不全和完全性胆道阻塞时禁用，孕妇及哺乳期妇女慎用，避孕药可增加胆汁饱 和度,用本品治疗时应尽量采取其他节育措施以免影响疗效。
6.生物制剂：促肝细胞生长素 是从新鲜乳猪肝脏中提取纯化制备而成的小分子多肽类活性物质，具备以下 生物效应：①能明显刺激新生肝细胞的 DNA 合成，促进损伤的肝细胞线粒体、 粗面内质网恢复，促进肝细胞再生。②改善肝脏枯否细胞的吞噬功能，防止来自 肠道的毒素对肝细胞的损害，抑制肿瘤坏死因子(TNF)活性和 Na+，K+-ATP 酶 活性抑制因子活性，促进肝坏死后的修复。③对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较 好的保护作用。④对 D-氨基半乳糖诱致的肝衰竭有明显的提高存活力的作用。 静脉滴注：80～200mg/次，每日一次。 7.降酶药物：五味子（联苯双酯） 滴丸剂的生物利用度为片剂的 1.25～2.37 倍。口服：滴丸剂，5 粒/次，每日 3 次，必要时 6～10 粒/次，每日 3 次，ALT 正常后改为 5 粒/次，每日 3 次，连 服 3 月。少数病人用药过程中 ALT 可回升，加大剂量可使之降低。停药后部分 患者 ALT 反跳，但继续服药仍有效。因此，治疗后肝功能恢复正常时应逐渐减 量停药，合用肌苷可减少本品的降酶反跳现象。孕妇及哺乳期妇女禁用。 8.中药制剂：水飞蓟素（水林佳、利肝隆、保肝宁）、齐墩果酸（肝舒片）、 茵栀黄制剂 中药对肝病的治疗有其独到之处，其有效提取物在临床上应用非常广泛。茵 栀黄颗粒剂，一次 2 袋，一日 3 次。 五、各类肝炎的合理治疗 1.急性病毒性肝炎 一般以对症支持治疗为主，给予补充维生素，热量摄入不足者给予葡萄糖， 护肝药物不宜太多，以免加重肝脏负担。目前临床上常用的“能量合剂”（10% 葡萄糖、维生素 C、维生素 B、肌苷、ATP、辅酶 A）比较全面地包括了支持和 护肝作用，如患者的热量不足还可以加入 50%葡萄糖，对于黄疸重者可以加用维 生素 K 以补充其不足。对于急性乙型和丙型病毒性肝炎患者，在 ALT 降致正常 值的两倍时加用抗病毒药物治疗常取到满意的疗效，甲型、戊型病毒性肝炎则不
需要抗病毒治疗。 2.慢性病毒性肝炎 其肝功能的损害与机体的免反应有关，在出现肝功能异常时选用非特异性抗
炎护肝药物治疗更为恰当，如：美能。同时给予解毒护肝药物或中药制剂，如： 凯西莱、水林佳。如病人基础状况差，进食少，辅以能量合剂。ALT 轻度升高时 以口服为主，明显升高时应静脉给药。用降酶药物时，应注意结合肝功能其他指 标（如胆红素水平）来总体判断肝脏炎症的恢复情况，嘱咐病人逐渐减量停药， 以免出现 ALT 停药反跳。慢性乙肝和丙肝患者如有抗病毒治疗指针，应加用抗 病毒药物治疗，以减少肝脏持续损害因毒的影响。
3.重型肝炎 支持对症治疗，促进肝细胞再生和防治并发症的综合性治疗为原则。用“能 量合剂”补充热卡及多种维生素；促肝细胞生长素静脉滴注：160～200mg/日， 促进肝细胞尽快修复；非特异性抗炎护肝药物（美能或甘利欣）可以减轻免疫反 应导致的肝细胞损害，但应注意其水钠贮留和低钾副作用对疾病的影响，如腹水 和诱发肝性脑病。 4.脂肪肝 肥胖和饮酒是脂肪肝形成的主要原因，因此本病的根本治疗是低脂饮食、戒 酒、减轻体重。在出现明显肝功能异常的脂肪性肝炎时给予硫普罗宁（凯西莱） 药物治疗。多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者也有防止组织学恶化的作用。非酒 精性脂肪肝患者不主张用降脂药物，因为此类药物会促进肝脏对脂肪的摄取和贮 存。 5.药物性肝炎 发病机制为药物本身或其代谢产物对肝细胞的直接损伤（肝固有毒性肝损 害），药物对肝细胞代谢进行干扰（细胞毒型和胆汁淤积型）以及过敏性肝细胞 损害。在去除病因的同时应明确损肝药物对肝细胞损害的方式，以此选用不同的 护肝药物，如药物的直接损伤时选用解毒护肝药物（凯西莱）；影响胆红素代谢 时选用利胆护肝药物（思美泰）；过敏性肝损时选用有类激素样作用的护肝药（甘 利欣、美能）。 6.自身免性肝炎
为自身免疫反应引起的肝细胞损害，有类激素样作用的非特异性抗炎护肝药 常是最佳选择，如美能等。
7.淤胆型肝炎 是指各种因素引起的以肝内淤胆为主要表现的一个特殊临床类型。可发生于 急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎及肝炎后肝硬化。在针对病因进行护肝治疗的同 时选用利胆护肝药物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸。中药制剂在急性淤胆型肝炎 治疗中常取得满意疗效，如茵栀黄制剂等。 8.其他疾病引起的肝脏损害 如感染中毒性肝炎，在治疗原发病的同时选用解毒护肝药物，如还原型谷胱 甘肽（阿拓莫兰）
